Organisation du système de santé 

Le système de santé est de type pyramidal. Il comprend le niveau central, intermédiaire et périphérique. Le niveau central du Ministère de la Santé (MS) est chargé de la formulation des politiques sanitaires, de la planification stratégique, de la définition des normes et des standards, de la coordination et de la régulation. Le niveau intermédiaire consiste en 15 délégations régionales de santé qui ont pour rôle l’appui technique et la supervision des districts de santé. Le niveau périphérique est constitué de 57 districts de santé, comprenant chacun un hôpital de district et une constellation de centres de santé (CDS) et de postes de santé (PS).

Introduction générale

Au 31 décembre 2023, la Mauritanie accueillait 118 503 réfugiés sur son territoire, la grande majorité provenant du Mali. 17 696 sont installés dans les zones urbaines de Nouakchott et de Nouadhibou, ainsi que dans certaines zones urbaines du pays. 100,807 réfugiés vivent dans la région du Hodh Chargui, à la frontière avec le Mali, où se situe le camp de Mbera qui accueille 92,375 personnes. Entre 2022 et 2023, le HCR et ses partenaires ont également enregistré plus de 8,432 réfugiés dans les communautés hôtes du Hodh Chargui, 1,313 personnes dans les villages hôtes autour du camp de Mbera, et 7,119 dans la ville de Nema et les départements environnants. La situation sécuritaire au Mali continue de s’éroder. Plusieurs dizaines de milliers de maliens arrivés en 2023 dans les communautés du Hodh Chargui et au camp de Mbera sont en cours ou en attente d’enregistrement.

Afin d’appuyer la réalisation de ces objectifs, la Mauritanie bénéficie de financements du Sous-guichet régional d’IDA-18 pour l’aide aux réfugiés et aux communautés d’accueil de la Banque mondiale dans le cadre de quatre projets soutenant le processus d’inclusion des réfugiés dans les dispositifs nationaux : Moudoun (décentralisation et villes intermédiaires productives), PSEA (eau et assainissement), Filets sociaux de sécurité (Tekavoul/ElMaouna) et Inaya (santé).

A ce jour, l’inclusion socio-économique des réfugiés en Mauritanie est préoccupante. Une enquête de ciblage menée par le Registre Social en 2021 dans le camp de Mbera a montré que 53% des ménages réfugiés du camp sont « extrêmement vulnérables » et 43% « modérément vulnérables ». Seuls 4% des ménages réfugiés sont considérés comme « moins vulnérables », tandis que le taux d’occupation de la population du camp au cours des sept derniers jours était de seulement 14%. 

Les réfugiés du camp restent donc fortement dépendants de l’aide humanitaire et bénéficient d’une assistance dans les secteurs essentiels tels que l’eau, la santé, la nutrition, l’éducation et la protection internationale. Les partenaires de développement conduisent également des activités soutenant l’autonomisation socio-économique des réfugiés. 

La recherche de solutions durables aux problèmes des réfugiés, notamment à travers leur inclusion dans les systèmes nationaux de protection et le renforcement de leur autonomisation socio-économique, est au cœur du mandat et de la stratégie du HCR en Mauritanie.

 Processus d’inclusion des réfugiés dans le système national de santé 

Le gouvernement de la Mauritanie, à travers le Ministère de la Santé, le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés, les autres agences onusiennes présentes dans le pays et les Organisations Non Gouvernementales (ONGs) soutenues par les bailleurs de fonds, ont fourni des efforts louables pour assurer la protection juridique, physique et l’assistance humanitaire aux réfugiés. L’assistance humanitaire en phase d’urgence avait mobilisé les efforts de la communauté internationale pour soutenir la Mauritanie dans sa mission régalienne de protection des réfugiés. 

C’est dans ce contexte que les opérations de distribution de vivres ainsi que de construction d’abris, d’écoles, de centres et postes de santé, d’infrastructures hydrauliques, etc. ont vu le jour, principalement dans le camp de Mbera. 

Des infrastructures ont également été réhabilitées au sein des communautés hôtes où vivent des réfugiés en Mauritanie. Le HCR et ses partenaires mettent par ailleurs en œuvre des activités liées à la résilience afin de promouvoir l’autonomisation des populations réfugiées. 

Les défis pour l’accès des populations hôtes et réfugiés aux soins de qualité restent cependant importants. Dans la majorité des cas, les FOSA souffrent notamment d’une insuffisance en ressources humaines. Le recrutement de personnel additionnel est effectué avec l’appui financier du HCR ainsi que des partenaires opérationnels ou de mise en œuvre. 

Ce personnel est sous la responsabilité des chefs de centres ou des directeurs d’hôpitaux, ce qui permet une organisation rationnelle des services. Les besoins en ressources humaines additionnelles sont estimés à plus de 8 médecins, 49 infirmiers, 18 sages femmes et des laborantins, etc. Il est donc nécessaire de recruter du personnel additionnel afin de garantir un meilleur accès aux soins aux populations hôtes et réfugiées, tout en contribuant à l’amélioration de la qualité de soins et à la réduction du temps d’attente. 

Vision et justification 

La vision de cette feuille de route est de poursuivre l’intégration de la prise en charge sanitaire des réfugiés dans le système national de santé afin de permettre aux communautés réfugiées et hôtes d’avoir accès à des services de santé renforcés et de qualité.

Objectif général 

Contribuer à l’amélioration de l’état de santé ainsi qu’à la diminution de la morbidité et de la mortalité au sein des populations réfugiées et hôtes dans les zones d’accueil à travers un accès équitable aux services nationaux de soins de santé primaires de qualité, et d’un système de référence aux soins secondaires avec leur participation. 

Résultats attendus

– Les capacités de formations sanitaires spécifiques situées dans les zones d’accueil des réfugiés en infrastructures, matériels, équipements et ressources humaines sont renforcées ;

– Le circuit d’approvisionnement en médicaments essentiels des structures sanitaires prenant en charge les réfugiés est renforcé ;

– Le plaidoyer auprès des bailleurs de fonds pour la recherche active de financements afin de soutenir le système de santé dans les zones concernées est effectif ;

– La participation financière des réfugiés au système de recouvrement des coûts des formations sanitaires est introduite de manière progressive ;

– Les réfugiés ont accès aux soins de santé dans les formations sanitaires au même titre que la 

population hôte ; 

– Les services gratuits fournis à la population hôte le sont aussi pour les réfugiés ;

– Les réfugiés sont intégrés dans le système national d’assurance maladie et de couverture sanitaire universelle ;

– Le système de référence et contre-référence dans les régions d’accueil est renforcé.

Stratégie de mise en œuvre de la feuille de route 

Responsabilités du Gouvernement dans le processus d’intégration 

Le Gouvernement est responsable de la réalisation des objectifs de la présente feuille de route d’inclusion des réfugiés dans le système de santé en Mauritanie. Il valide, adopte et assure sa mise en œuvre via le Ministère de la Santé. Il donne les orientations générales pour la mise en œuvre et doit mobiliser les financements internes et externes annuels nécessaires à la mise en œuvre de ce plan stratégique.

Le Ministère de la Santé, dans son rôle de régulateur et de leader dans le secteur, coordonne toutes les interventions de ce plan stratégique. Le Ministre de la Santé tiendra le Gouvernement informé de l’évolution de la mise en œuvre de la feuille de route à travers le Rapport Annuel de Performance du Comité de Pilotage. 

Responsabilités du HCR dans le contexte du processus d’intégration 

Le HCR s’engage à contribuer à l’atteinte des objectifs de la feuille de route en menant les actions suivantes : 

– Participer activement aux Comités de Suivi aux niveaux national, régional et du district ; 

– Soutenir la stratégie de sensibilisation et de communication communautaire ; 

– Compléter les moyens humains, financiers et matériels nécessaires afin d’assurer les services de santé au bénéfice des populations cibles (réfugiées et hôtes) en fonction des ressources disponibles ; 

– Ajuster ses apports en maintenant un appui complémentaire à celui fourni par le Ministère de la Santé pour assurer la prise en charge des populations les plus vulnérables et à besoins spécifiques ; 

– Faire un plaidoyer auprès des agences des Nations Unies et d’autres acteurs de développement aux niveaux national, régional et du district pour leur participation et collaboration dans leurs secteurs respectifs ; 

– Appuyer le Ministère de la Santé dans la mobilisation des ressources financières et la recherche de fonds ; 

– Promouvoir à l’international les efforts et progrès d’inclusion des réfugiés dans le système national de santé en Mauritanie. 

Stratégie pour un recouvrement progressif des coûts 

– Le recouvrement progressif concernera les carnets de consultation, les consultations, les actes, les examens de laboratoires, les produits/matériels renouvelables, les certificats médicaux, les médicaments, etc. 

– La même stratégie sera appliquée de manière progressive à tous les réfugiés des catégories 2 et 3 suivant le contexte, la capacité économique et la date d’arrivée. 

– Les réfugiés seront membres des structures communautaires qui détermineront les tarifs. 

Le HCR travaille avec le Ministère de la Santé et les partenaires de développement pour faire progresser les paquets minimum et complémentaires d’activités ainsi que les soins complémentaires. Le HCR finance dans un premier temps la plupart des paquets pour les catégories 2 et 3 (en prônant l’accès aux programmes nationaux déjà en place (PEV, Palu, VIH, TB, forfait obstétrical, hémodialyse, etc.), puis le Ministère de la Santé et les partenaires prennent progressivement le relais. 

A l’issue d’un processus graduel, l’objectif est que les réfugiés participent également au recouvrement des coûts de leur prise en charge. Le HCR assurera à cet effet la référence médicale des urgences vitales des réfugiés au camp de Mbera durant deux années, puis les réfugiés commenceront à contribuer à partir de la 3ème année. 

Les réfugiés localisés dans les villages hôtes continueront à prendre intégralement leurs soins en charge. Si les PMA, PCA et soins complémentaires sont rendus disponibles et financés par les partenaires de développement, les réfugiés pourront en bénéficier. Dans le cas contraire, les réfugiés devront prendre en charge ces soins par leurs propres moyens. 

 Cadre de suivi et évaluation 

Dans le cadre du suivi et de l’évaluation, un mécanisme de coordination et de suivi du niveau de mise en œuvre des activités d’intégration sera fait par le Ministère de la Santé et le HCR. Ce cadre sera composé des représentants du Ministère de la Santé et des ministères impliqués, du HCR et des autres agences des Nations Unies ainsi que des partenaires de développement concernés. 

Un plan de suivi des activités d’intégration comportant des indicateurs spécifiques sera élaboré et comportera notamment les volets suivants : 

– Mener des missions de supervision conjointes (Ministère de la Santé/HCR/partenaires) et de suivi des activités menées sur le terrain par les acteurs de santé ; 

– Organiser des réunions des groupes de discussion avec les populations réfugiées et hôtes ; 

– Organiser des réunions bilatérales régulières avec les partenaires d’exécution et opérationnels ; 

– Réaliser une évaluation semestrielle pour faire le point sur les leçons apprises et effectuer les ajustements nécessaires. 

Partenariat et coordination 

Le rôle de l’État (Ministère de la santé) reste central dans le processus d’intégration de la prise en charge médicale des réfugiés dans le système national de santé. Dans cette optique, ce rôle doit être réaffirmé vis-à-vis de toutes les populations sous sa responsabilité. Cela passe notamment par la prise en compte des réfugiés dans les planifications nationales et locales. 

Dans le même sens, la collaboration entre les agences spécialisées des Nations Unies (OMS, UNICEF, UNFPA, PAM, HCR, PNUD, etc.) est essentielle, notamment pour accroitre l’intérêt des donateurs et maximiser l’efficacité des actions. 

Le HCR poursuivra ses actions en partenariat et en collaboration avec un large éventail d’acteurs gouvernementaux, les agences des Nations Unies, les ONG internationales et nationales. Le HCR renforcera également sa coopération avec des partenaires spécialisés dans le domaine de la couverture de santé universelle (CSU).