Organisation affiliée : The Global Fund
Type de Publication : Rapport d’audit
Date de publication : 06 septembre 2018
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En collaboration avec les autorités nigériennes et les partenaires, le Secrétariat du Fonds mondial entend atténuer les risques identifiés par le Bureau de l’Inspecteur général au travers des actions convenues de la Direction ci-après :
- établissement et application d’un cadre définissant les procédures, les rôles et responsabilités, la collecte de données, et les outils de communication de l’information et de supervision relatifs à la chaîne logistique ;
- analyse des causes profondes des entraves à une supervision de qualité des programmes liés aux trois maladies, et utilisation des résultats à des fins de modification des procédures, outils et plans opérationnels y afférents ;
- examen et modification des outils de collecte de données, rationalisation des critères en matière de communication de l’information et planification du déploiement et de la formation y afférents.
Le Niger est un pays à revenu faible7 dont la population est estimée à 21,5 millions d’habitants8 et le taux de pauvreté à 44,1 %. Le pays se classe au 187e rang sur 1889 selon le rapport 2016 du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) sur l’indice de développement humain.
Il occupe la 112e place sur 180 pays dans la liste 2017 de Transparency International sur l’indice de perception de la corruption.
Selon l’indice des États fragiles, le pays possède des structures institutionnelles limitées et des infrastructures faibles, qui affectent la fourniture de services de santé. Le Niger possède
l’une des densités de personnels de santé les plus faibles au monde ; elle est de deux agents pour 10 000 habitants contre 23 pour 10 000 selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé.
Il occupe la 112e place sur 180 pays dans la liste 2017 de Transparency International sur l’indice de perception de la corruption
Par ailleurs, le pays offre un accès médiocre aux services de santé (moins de deux personnels essentiels et trois lits d’hôpital pour 10 000 habitants), présente un contexte sécuritaire volatile et dépend lourdement des financements externes (les dépenses publiques pour la santé représentent 5 % du PIB et couvrent un tiers seulement des besoins financiers du pays dans ce domaine).
L’audit vise les trois subventions actives au Niger entre janvier 2016 et décembre 2017. Il couvre trois régions (Niamey, Maradi et Tahoua), qui supportent une part importante des charges de morbidité liées au paludisme, au VIH et à la tuberculose (45 %, 63 % et 40 % respectivement). Les enquêteurs ont visité des centres de prise en charge intégrée du VIH et/ou de la PTME (17 sites), de la tuberculose (10 sites) et du paludisme (12 sites).
L’équipe a inspecté trois entrepôts centraux, deux entrepôts régionaux (Niamey et Tahoua), et 14 entrepôts et pharmacies de district dans des hôpitaux et des centres de santé (Maradi et Tahoua).
Supervision inadéquate des activités de quantification et de prévision : la faiblesse des contrôles relatifs aux procédures de prévision et de commandes, alliée au manque de clarification des rôles et responsabilités en matière de gestion des médicaments, a entraîné des erreurs et des retards qui ont contribué à des ruptures de stock et des expirations de produits récurrentes. Par exemple :
- En octobre 2016, malgré la validation des commandes à tous les niveaux, des antituberculeux dont les stocks régulateurs étaient suffisants ont été commandés, tandis que d’autres médicaments essentiels ont été commandés en quantités insuffisantes24.
- Un stock régulateur de six mois était planifié dans la quantification2015 des antituberculeux. Pourtant, les commandes prévoyaient des stocks régulateurs de trois mois seulement pour les traitements adultes, et aucun pour les médicaments pédiatriques. La quantification de novembre2016 prévoyait un stock régulateur d’antirétroviraux de trois mois, ce qui n’est pas suffisant au regard des directives nationales et des délais moyens de livraison.
- Les médicaments dont la date d’expiration approchait n’étaient pas exclus du total des médicaments disponibles lors de la préparation de nouvelles commandes, faussant l’évaluation des besoins. Ce fut le cas de trois médicaments essentiels pour le traitement du VIH, arrivant à expiration en 201725 et l’ensemble des antituberculeux pour adultes arrivant à expiration en 2017, entraînant des ruptures de stock.
Une commande d’antituberculeux a été passée fin avril 2017, avec une date de livraison irréaliste fixée à juin 2017. Les médicaments ont finalement été livrés en octobre 2017.
- Les commandes d’urgence de combinaisons thérapeutiques n’ont pas été gérées efficacement. Par exemple, deux antirétroviraux ont été commandés dans des quantités suffisantes pour couvrir quatre mois et douze mois de traitement respectivement, bien qu’ils soient prescrits en association. Le médicament stocké en quantités plus importantes n’a ainsi pas pu être utilisé et risque fortement d’expirer
Eu égard à la tuberculose, deux médicaments pédiatriques ont été empruntés au Bénin et au Togo ; mais le troisième médicament de l’association médicamenteuse n’ayant été ni emprunté, ni acheté, les deux premiers n’ont pas pu être utilisés. En lieu et place, des antituberculeux pour adultes ont été empruntés au Burkina Faso et au Bénin, alors que le pays disposait déjà de stocks suffisants.
Les modalités de supervision doivent être renforcées : Le Fonds mondial soutient les activités de supervision au Niger, afin de garantir la qualité des soins de santé aux patients et l’exactitude des données communiquées.
Les examens de supervision sont de deux types : un examen approfondi de portée restreinte des domaines de services clés, réalisé par les trois programmes nationaux de lutte contre les maladies (les récipiendaires principaux) pour les programmes liés au paludisme et à la tuberculose, et CISLS pour le VIH ; et un examen de supervision intégrée mené par les Directions de santé régionales (DRSP), moins détaillé mais dont la portée est plus étendue.
Faible prise en charge des personnes vivant avec le VIH) : 40 % des patients placés sous traitement ont été perdus de vue dans six des dix sites visités, selon les directives nationales préconisant un taux à l’échelle nationale de 5 % seulement
Cependant, ces examens de supervision restent insuffisants, en particulier au niveau des établissements de santé, notamment pour les programmes liés au VIH et au paludisme :
- Manque de coordination des activités de supervision : Bien que les Directions de santé régionales (DRSP) gèrent les établissements de santé, elles ne s’assurent pas de la mise en œuvre des mesures correctives précédemment recommandées par les récipiendaires principaux ou par elles-mê
- Faible couverture des activités : Le nombre d’activités de supervision menées à bien reste limité. Le budget détaillé des subventions précise que chaque entité (programme national ou récipiendaire principal) doit réaliser des visites de supervision trimestrielles (VIH et tuberculose) ou semestrielles (paludisme) dans les régions, tandis que les Directions de santé régionales doivent superviser chaque district une fois par trimestre au minimum.
- Cependant :
o pour le VIH, le récipiendaire principal (CISLS) a mené deux visites de supervision seulement en 2017 ;
o pour le paludisme, le programme national a mené une seule visite de supervision couvrant chaque région en 2017. La Direction de santé régionale n’a mené aucune visite de supervision des districts cette année-là ;
o pour la tuberculose, le programme national a réalisé une visite de supervision au premier semestre 2017 dans chaque région, et trois visites de supervision supplémentaires ont été menées au deuxième semestre 2017 ; et
o pour l’ensemble des programmes, les activités de supervision mensuelles, des districts visant les établissements de santé, et des établissements visant chaque centre de santé et relais communautaire, n’ont pas été menées à bien en 2017, comme l’exigent les directives.
- Les outils ne sont pas diffusés : Bien que des directives et des outils de supervision soient généralement disponibles et souvent très détaillés, ils ne sont ni transmis, ni utilisés dans les régions et les districts, excepté aux fins du programme lié à la tuberculose. Cela affecte la cohérence des thèmes, questions et constatations soulevés par les supervisions.
Ces faiblesses de supervision et de suivi ont contribué aux difficultés programmatiques ci- après :
- Efficacité limitée des activités de PTME : La moitié des nouvelles infections à VIH sont transmises par la mère à son enfant. Or, le Bureau de l’Inspecteur général note que les activités de PTME ne sont pas efficaces, en particulier :
o 32%des femmes enceintes venues en consultation prénatale et 50% des mères venues en consultation postnatale n’ont pas reçu de test de dépistage du VIH, les directives nationales préconisant une couverture de 100 % ;
o 51% des femmes enceintes séropositives ont reçu une trithérapie à l’échelle nationale, les directives nationales préconisant une couverture de 100 % ;
o 10 % seulement des sites visités ont envoyé des échantillons sanguins aux laboratoires en 2017, alors que les directives l’exigent pour chaque cas ;
o l’option B+32, adoptée par le pays, n’est pas disponible sur tous les sites en raison d’un manque de formation et de délégation des tâches des médecins aux infirmières et aux sages-femmes ; et 18 % seulement des nourrissons ont reçu un test de dépistage précoce au premier semestre 2017, les appareils de mesure de la charge virale étant mal entretenus et souvent hors-service.
Faible prise en charge des personnes vivant avec le VIH) : 40 % des patients placés sous traitement ont été perdus de vue dans six des dix sites visités, selon les directives nationales préconisant un taux à l’échelle nationale de 5 % seulement.
Ce taux est dû à de multiples faiblesses en matière de gestion des services aux personnes vivant avec le VIH. Trois seulement des dix sites visités ont indiqué travailler avec les acteurs communautaires. Les patients ne sont pas dûment éduqués sur les thérapies et les traitements (quatre des 12 sites visités ne fournissent pas de conseils sur les effets secondaires), comme l’exigent les directives nationales.
Insuffisance des soins liés à la tuberculose, en particulier des services pédiatriques : Tous les établissements de santé visités sauf un ont interrompu les traitements pédiatriques contre la tuberculose suite à des ruptures de stock de médicaments. Près de 50 % des sites ne satisfont pas aux directives en matière de confirmation des cas de tuberculose multirésistante à l’aide des appareils Gene-Xpert, du fait d’une absence de kits de dépistage et d’une collecte de prélèvements insuffisante.
Non-respect des directives relatives à la prise en charge du paludisme : Les 12 centres de santé visités n’enregistrent pas systématiquement les résultats des tests de dépistage rapide dans les registres de santé, augmentant les risques de prise en charge sans confirmation du diagnostic. Dans un centre de santé intégré, les cas de paludisme sans complication sont traités avec un médicament habituellement réservé aux cas graves.
Les registres principaux de tous les centres visités sont très incomplets et leurs données sont inutilisables, affectant l’exactitude des données programmatiques.
Les Wathinotes sont des extraits de publications choisies par WATHI et conformes aux documents originaux. Les rapports utilisés pour l’élaboration des Wathinotes sont sélectionnés par WATHI compte tenu de leur pertinence par rapport au contexte du pays. Toutes les Wathinotes renvoient aux publications originales et intégrales qui ne sont pas hébergées par le site de WATHI, et sont destinées à promouvoir la lecture de ces documents, fruit du travail de recherche d’universitaires et d’experts.